心房颤动（AF）在人群中的患病率正在不断增高，将随着高血压、糖尿病的发病率不断增高，加之人口老龄化，急性心肌梗死抢救成功率的不断提高，存活的缺血性心脏病的患者不断增加，心房颤动患者必然不断增加，人群逐年扩大，成为新世纪心血管疾病中的一大新流行疾病。心房颤动是临床最常见的心律失常之一，Framingham研究显示50-59岁人群慢性房颤的发病率为1，而80-89岁的房颤的发病率高达22。慢性房颤患者心功能减退，易发生栓塞等并发症，严重时致残甚至致死。

     近年来在药物治疗和预防心房颤动方面又有了新的认识，尤其预防房颤有了许多令人耳目一新的看法，对临床医生有指导意义。

     一， 房颤的药物治疗分为复律，控制心室率和预防血栓栓塞并发症三个方面

   1. 复律还是控制心率维持窦律能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，省去使用华发林INR监测的麻烦。永久性房颤很少可能复律，1年后即使使用胺碘酮，也有半数患者复发。临床试验证实，在持续性房颤患者，复律和维持窦律在血栓栓塞（脑卒中）这些预后硬终点方面并不优于心室率控制，从而在总体上改变了房颤复律还是控制心室率的选择策略具有划时代意义。满意控制心室率是所有房颤治疗的基本目标。

  2. 频发的阵发性房颤如何处理？对于频繁发作的阵发性房颤，在心率失常发作期即可选用控制心室率，等待房颤自动回复窦律，也可选择复律。维拉帕米或毛花甙C便有复律作用，用这类药物后，患者的心室率缓解，症状会减轻。发作的间歇期的用药：a)无器质性心脏病的孤立性房颤和高血压患者（包括有左心室肥厚）的房颤可首选长期使用无明显脏器毒性的莫雷西嗪150-200mg，3次/d，或普罗帕酮150-200mg，3次/d。

b）心肌梗死后和心衰的房颤患者应选用胺碘酮。

 C）偶发的阵发性房颤可在房颤发作时用药现在有学者提出终末期肾病患者更易发生房颤，尤其是阵发性房颤，这类病人的处理要考虑到肾功及血透的因素，年龄，高血压是此类病人房颤的最强相关因素。 3. 控制心室率应达标永久性房颤，大多数持续性房颤，阵发性房颤的发作期，都应该减慢心率。心室率满意控制的目标，在静息状态，心室率应控制在55－75次/分，一般日常活动下，心室率不超过90-110次/分。药物选择：地高辛、β阻滞剂、地尔硫卓和维拉帕米

              胺碘酮（可达龙）在房颤转变、维持窦律中的推荐用法

                                                      房颤转复

                 静脉                                               口服

                   ↓                                                     ↓

       负 加入5％葡萄糖注射液              0.2g每天3次，5-7天

       荷 静脉滴注5-7mg/kg                    部分患者可转变

       量  维持30-60分钟                                    ↓

                                                                   0.2g每天2次，5-7天

                  ↓                                                     ↓

       15mg/kg/天                                         每天0.2g维持

         静脉滴注                                                 ↓

                                                                     维持窦律

   静脉转口服

患者静脉用药时间越长，口服大负荷量的必要性越小

由于口服胺碘酮起效较慢，应与静脉用药重叠几天

口服胺碘酮（可达龙）总量用至10g后，可改为每日200-400mg维持

4. 抗凝预防血栓栓塞并发症

1） 抗凝的重要性

2） 持续房颤即使长期用抗心律失常药物，应坚持规范抗凝

3） 华发林为强

 4） 高血压合并房颤，增加脑卒中危险

5） 阿司匹林仅适用于低危患者

6） 华发林的个体剂量差异很大，依据INR值和患者的临床反应（主要指出血）

7） 建议多用华发林，华发林与阿司匹林相比，华发林可明显降低国人瓣膜房颤患者脑卒中的发生率，华发林组出血的发生率高于阿司匹林，少数出血并发症发生在INR>3.0，INR2.0-3.0之间应调整剂量

          非抗心律失常药物的抗心律失常作用

      房颤的发生和维持机制复杂，大量的研究显示房颤是一种自我延续心律失常，即所谓房颤连缀，研究认为其中的主要机制是房颤引起了心房电重构，在这其中也有心房结构重构。

    心房电重构指房颤或快速心房率所诱发的有利于房颤维持和复发的心房电生理特性改变，主要包括心房有效不应期及动作电位时程的缩短，动作电位传导速度减慢，不应期离散度增加。导致心房内折返环路波长缩短，折返环数增加，房颤得以发生并维持。

   心房结构重构，房颤或快速心房起搏可诱导心房结构改变。临床上房颤多见于心房扩大的患者，而且心房增大的患者不易复律或复律后不易维持，房颤复律后心房收缩功能明显下降。心衰组发生了明显的心房组织纤维化，心力衰竭恢复后心房纤维化依然存在。有作者认为，心房结构重构是实验性心衰模型导致房颤维持的罪魁祸首。

  血管紧张素II可能在房颤结构重构中起重要作用。心房肌细胞表面有AT-II受体分布。该受体有两种亚型：AT1-R和AT2-R。有人在狗房颤模型中发现，应用AT1-R拮抗剂坎地沙坦可明显缩短房颤平均持续时间，右心耳向低位右房的传导时间明显缩短，同时坎地沙坦可减轻心房间质纤维化，依贝沙坦延长房颤患者电转复后维持窦性心律的时间，作者强调，抑制心房结构重构比单独减少心房电重构对预防房颤复发更有效。

     有关ARB在房颤预防中的研究似更有价值，在人体中的观察，Madrid等在154例持续AF>7天患者中，随机二组分别给胺碘酮或胺碘酮＋依贝沙坦治疗，在复律为窦性后（药物或电击），继续上述治疗共12个月，结果发现，联合治疗组AF复发率显著较单纯胺碘酮治疗者更低（55.91％vs. 79.52％，P＝0.007）。     有关心力衰竭ARB治疗的2项临床试验Val-HeFT研究（5010例）及CHARM研究（7599例）中，分别在心衰患者中用颉沙坦及坎地沙坦治疗2.5年及37.3个月，经与安慰剂对比，颉沙坦组降低房颤新的发生19％（5.55％vs. 6.74%, P<0.05）。

     LIFE试验（氯沙坦干预高血压患者生存（LIFE）研究）

    9193名合并左室肥厚的高血压患者分别用氯沙坦或阿替洛尔为主治药，经4.8年随访发现氯沙坦显著降低综合终点发生。4.8年中，氯沙坦组新发生房颤者显著较阿替洛尔组低（6.8/1000病人年vs. 10.1/1000病人年），房颤的发生降低33％（P<0.001），且这一作用独立于其他危险因素，而新发房颤患者在随后心血管事件较窦性患者显著增加，使脑卒中增加约3倍，心衰住院增加约5倍。

   未得到控制的高血压病人心房纤颤的发生增加，抗高血压的治疗可以降低新发的心房纤颤。LIFE研究的一个惊人的结果是基于氯沙坦的治疗降低致命和非致命的中风达25％。氯沙坦治疗有房颤病史的患者组中风减少45％（每1000例病人年的随访中24.1比46.5例中风），可以部分解释这一结果，但是也能反映出降低新发心房纤颤的好处。

  在同等的降压情况下，与阿替洛尔相比，氯沙坦减少新发心房纤颤的发生率达33％，能更长期维持窦性节律。

  最早的观察在TRACE研究中，发现在急性心肌梗死伴心功不全患者中，随机用群多普利与安慰剂对照治疗2-4年发现经ACEI治疗，新房颤减少55％（P<0.05）。

  在SOLVD研究中，依拉普利减少心房纤颤达78％，部分病例的回顾性分析也证明，在心衰患者中，经依拉普利治疗，3年内房颤的发生显著较安慰剂组低（5.4％vs. 24％，P<0.0001）。

  机制可能是ACEI或ARB对高血压伴左室肥厚，对心房和心室肥大有消退作用，减少左房结构重塑（包括电重塑），防止心房纤颤的发展。

   在这些研究结果显示，在这些互不相关的临床研究中，不同疾病人群中都重复出现同一现象即RAAS抑制药物的长期应用使这些疾病人群中AF新发生或复发显著减少。11项荟萃分析，56308例用RAAS抑制，经治疗后房颤新的发生或复发在ACEI组降低28％（P＝0.01），ARB组为29％（P=0.0002）。在不同疾病类型分析中，以心衰患者中预防效果最显著（降低40％，P=0.007），且可能随射血分数值降低疗效更好。而高血压组最差（降低12％，P＝0.4），但其中高血压伴左室肥厚组（LIFE）有显著的新发房颤的降低。作者结论认为ACEI和ARB对心房颤动的预防有效，获益主要在心力衰竭或高血压伴左室肥厚患者中，对于复律后房颤复发的预防前景看好。