姓名：张君戎 姓名：张君戎时间：2007-04-29 邮件： 《谈谈老年人不典型的急性心肌梗塞》 通常典型的急性心肌梗塞均能迅速确诊，但遇到老年人临床表现不典型者，则可能造成误诊或漏诊。一、首发症状不典型的急性心肌梗塞：男，67岁，病例号21371。1981年6月14日住院。继往有高血压病史，缘于6小时前食桃子10个（约2市斤），食后渐感上腹胀痛、恶心，继之头晕、乏力、出汗，呕吐咖啡样胃内容物500毫升，解柏油样大便。急测血压90/60mmHg，脉搏110次/分，血色素9克%，大便隐血（＋＋＋＋），诊断为急性胃出血。立即输液及止血治疗，一日后患者症状仍未减轻，并出现胸闷、心悸、烦躁，血压降至80/50 mmHg，心率75次/分，心律不齐，心音弱；作心电图发现急性前间壁心肌梗塞，频发室性早博；血沉40毫米/小时；血清谷草转氨酶120单位。按急性心肌梗塞治疗，静滴极化液、丹参等药物，病情仍不奏效，患者再度发生胃大出血，并发室性二联律及休克后死亡。 姓名：张君戎时间：2007-04-25 邮件： 《不要忽视老年人不典型的急性心肌梗塞》 通常典型的急性心肌梗塞均能迅速确诊，但遇到老年人临床表现不典型者，则可能造成误诊或漏诊。根据笔者多年的内科临床经验，发现老年人急性心肌梗塞的表现是多种多样，不典型者容易漏诊或误诊，一旦发病又会出现严重的并发症，甚至发生死亡。所以对老年人突发的胸闷、气促、心悸、恶心、呕吐、 牙痛、肩痛、上腹痛等症状，不能用其它原因来解释的，应警惕急性心肌梗塞；对一些心电图变化不典型者，要警惕特殊类型的急性心肌梗塞（如心房梗塞、心内膜下心肌梗塞等）。总之，遇到疑似病例应常规作心电图和血清酶检查，并动态观察病情及心电图的表现，以便迅速确诊治疗，减少老年人急性心肌梗塞的病死率！ （张君戎） 时间：2007-04-29 邮件： 讨论（二）:心房梗塞被认为是不典型心肌梗塞，由于心电图改变比较细微，加之有关心脏病学记载又少，易被忽略。心房梗塞可单独出现，也可与心（室）肌梗塞并存，须借助心电图诊断，其表现为：1、急性期P-Ta段及Ta抬高使P-R稍抬高，一般为0.5mm，若为降低P-R应是水平型压低＞1mm；2、 P 波可增宽、切迹、模糊、呈W或M型，Sanders认为还可出现一个很深的心房Q波称为Qa波（即出现一个明显的起始负向波伴有直立为主的P波）；3、房性心律失常如房早、房速、房颤、房扑及心房分离。常见合并症有附壁血栓形成、肺栓塞、体循环系统栓塞、心房破裂和心脏传导阻滞等。治疗措施与心（室）肌梗塞基本相同，但应特意重视控制房性心律失常以降低心房内压力，防止房壁瘤、心房破裂等严重并发证的产生。本例一度出现频发房性早博及房性心动过速，这可能是心房梗塞区缺血性变影响了窦房结功能与心房应激性及传导系所致。本例多次心电图显示P-R间期延长，反之随着心房梗塞的图形好转，P-R间期亦恢复正常，这可用心房梗塞时激动传导上的功能障碍来解释。本例在发生心房梗塞时还出现了Qa波，Sanders认为此波产生的机制与心（室）肌梗塞时Q波的形成相似。笔者认为在诊断老年人冠心病时，不可忽略心房梗塞的存在。 姓名：张君戎时间：2007-04-29 邮件： 讨论（三）:心内膜下心肌梗塞是无Q波型急性心肌梗塞的一种类型，有学者称为不完全性心肌梗塞；常见于冠心病的老年患者，国内张育君等在385例老年人心肌梗塞中，发现了8例占2.1%，明显高于对照组的发生率（仅0.55%）；另据报道在一组心脏、血管成形手术后的患者中，无Q波型急性心肌梗塞的发生率为Q波型的3倍。由于心电图不出现异常Q波，仅有ST段和/或T波的改变，诊断往往比较困难，其诊断标准可归纳为：1、特征性的心前区痛持续30分钟以上；2、血清酶升高至少为正常上限的2倍；3、心电图无病理性Q波，梗塞部位导联ST段下降≥0.1mv和/或出现深宽而对称的倒置T波（巨T倒置），持续72小时以上；4、以ST段升高为主，应无病理性Q波，ST段呈单向曲线，并有ST-T演变，持续一周以上。治疗与Q波型心肌梗塞基本相同，因出现房速、窦缓、心脏传导阻滞的发生率高于Q波型心肌梗塞，需引起重视，早期预后较好，但远期病死率却与Q波型心肌梗塞基本相似，甚至更高。本例有急性心肌梗塞的临床表现和血清酶改变，多次心电图均未出现异常Q波，心前导联ST段明显下降，T波深深倒置，在10多天里T波逐渐有规律地变浅，结合其它导联ST-T改变，以及患者14年后猝死，均符合急性心内膜下心肌梗塞的特点。 姓名：张君戎时间：2007-04-29 邮件： 三、无Q波型的急性心肌梗塞: 男，60岁，病例号5028。缘于1989年2月20日午休时，突然胸闷、胸骨后压榨样感、脸色苍白及出汗，持续约半小时。患者以往无类似发作史，两年前健康体检发现有高血压，血压146/100 mmHg，因无症状未予正规治疗，平时爱吃高脂饮食。急作心电图发现：S-T1、avL、V2、V3、V4、V5、V6下降0.1-0.2mv,T波Ⅰ、Ⅱ、avL、V2、V3、V4、V5、V6倒置，其中尤以V2、V3、V4、V5倒置深而尖。检查：肥胖，血压100/70 mmHg，心率76次/分，心律不齐，A2＞P2，心尖区Ⅲ级收缩期杂音，心界向左下长大。化验：血色素15.5克%，红细胞469万，白细胞7300，中性66%，淋巴21%，嗜酸13%；血糖94mg%,胆固醇174mg%,甘油三酯136mg%血清乳酸脱氢酶1000单位。胸部照片为主动脉增宽、延长，左心室扩大。鉴于临床表现、心电图及血清酶改变，诊断为心内膜下心肌梗塞，按急性心肌梗塞治疗，三天后心电图S-T V2、V3、V4、V5、V6下降更显著，达0.15-0.3mv；在以后第6天及第10天的心电图中，各导联倒置的T波逐渐变浅，S-T基本恢复正常。经随访患者14年后猝死家中。 姓名：张君戎时间：2007-04-29 邮件： 二、心电图不典型的急性心肌梗塞：男，88岁，病例号20135。因心悸、气促伴双下肢水肿一周，于1982年5月20日入院。过去5年间经常发生心绞痛，现诊为冠心病。检查：重病容、高枕位，颈静脉怒张，心率100次/分，心律不齐，强弱不均，心界向左下长大，双肺底存在湿鸣，双下肢膝以下凹限性水肿。胸部透视发现左心室明显扩大，有肺水肿征象；心电图显示心肌缺血，频发多源性室性早博及房性早博。经静脉注西地兰，同时静滴利多卡因和钾盐，当晚室性早博消失，仅偶发房性早博，心功改善。患者半月后又突然胸闷、呼吸困难、面色苍白及出汗，测血压由原来的110/70 mmHg降至80/60mmHg，心率71次/分，心律不齐，再作心电图表现如下：在Ⅱ、Ⅲ、avF导联中P波之前有明显的起始负向波伴直立为主的P波，P波Ⅱ、Ⅲ、avF有切迹，呈W型、时限＞0.08秒， P-R＞0.21秒，P-R段呈弓背抬高＞0.5mm, P同P-R段间角变锐；此外S-TⅠ、Ⅱ下移0.05mv,V3、V5下移达0.2mv,T 波V1直立V3、V5双向，其余导联T波均低平；再次出现频发室性早博及房性早博。以上临床表现及心电图特征符合心房梗塞的诊断标准，按心肌梗塞处理，一周后病情好转，血压回升至120/70mmHg，心率75次/分，心律齐，P及P-Ta基本正常。连续心电图监护，一月后P及P-Ta均恢复正常。 姓名：张君戎时间：2007-04-29 邮件： 讨论（一）: 急性心肌梗塞的典型症状有胸骨后或心前区压榨样疼痛，病人以胸痛就医常可得到及时诊治，但老年人症状多不典型可无明显胸痛，则可能发生上腹痛等胃肠症状，易被误诊。本例系急性前间壁心肌梗塞，在发病时首先出现上腹痛、恶心、呕血、黑便等症状，由于明显的失血征掩盖了其它症状，被简单地诊断为急性胃出血，忽视了心脏情况而误诊、耽误治疗。本例若能在初诊时，注意询问有关病史，作好心脏查体和鉴别诊断，尽早检查心电图，误诊是可以避免的。笔者认为须注意以下几点：1、上腹痛的病人，除考虑腹腔脏器病变外，特别对老年人要考虑有无心肌梗塞的可能，有不少心肌梗塞病人以往可无心绞痛发作史；2、饱餐除可诱发胃炎、胆囊炎、胰腺炎等病外，亦可在冠心病患者中诱发心绞痛甚至心肌梗塞；3、恶心、呕吐是心肌梗塞的常见症状之一，故不要片面地认为恶心、呕吐就是胃肠疾病，应注意鉴别；4、在上腹疼痛时很快又出现休克征象，除考虑出血、穿孔外，不要忘记排除心肌梗塞；据报道特发性胃出血被认为是急性心肌梗塞的并发症之一，这种胃出血的原因是由于心肌梗塞后血循环障碍，引起胃肌肉紧张度减弱和胃粘膜缺氧所致；从本例先后两次发生胃出血情况来看是符合的。