向大家推荐一篇发表于《健康报》的文章：心血管病急救你会用药吗？

江苏省如东县人民医院 顾小卫用药如用兵。

      对心血管急症用药总结反思，有益于我们今后的工作。

      心肺复苏 根据2010年ACC/AHA心肺复苏指南，心脏骤停后用药主要是肾上腺素、血管升压素和胺腆酮，而异丙肾上腺素和去甲肾上腺素并非常规用药；同时，该指南不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规地使用阿托品。对呼吸复苏应采用开放气道、提供通气或找到气囊面罩，以进行人工呼吸的策略，而不是“呼三联”。

     根据2008年国内胺碘酮应用指南，对心源性猝死抢救成功的患者，应从基础心脏病出发，给予胺碘酮和/或β阻滞剂二级预防治疗。关于复苏后溶栓的问题，国内2008年溶栓治疗指南指出，心肺复苏时间＜20分钟的非创伤性心肺复苏，并非溶栓禁忌症。

     主动脉夹层 对合并血压增高的患者，治疗首选β阻滞剂。如单独使用血管扩张剂，可反射性地引起心动过速，增加dp/dt，导致夹层加重。

      急性肺栓塞 在使用尿激酶溶栓方案时，国内指南推荐了12小时及两小时两种方案。对此，有专家提出可以快速滴注尿激酶，不必拘泥于两小时。在抗凝治疗中，需注意以下几个问题： 1、在使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素。 2、对于大面积肺栓塞和严重肾功能不全者，推荐使用普通肝素。 3、根据基础病因和危险因素，决定个体化抗凝治疗的疗程。 ST段抬高心梗 结合2008年国内溶栓指南，使用尿激酶应主要注意以下问题： 1、争取在急诊室就地溶栓，甚至在救护车内开始溶栓治疗。 2、尿激酶的使用剂量应个体化。 3、溶栓后12小时再使用低分子肝素，同时注意剂量的个体化。

     高血压急症 在高血压急症处理时，不宜使用硝苯地平含服或静脉推注速尿。前者降压幅度不可预测，后者导致血容量减少，可反射性地兴奋交感神经，导致血压进一步增高。

     急性左心衰竭 急性左心衰的用药，随基础心脏病和血流动力学的不同因人而异，只有对此进行个体化分析，才能作出个体化治疗决策。根据2008年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南，用药策略应该是扩血管、利尿、强心。在利尿剂和血管扩张剂的使用剂量上，2005年ESC急性心力衰竭指南推荐使用小剂量利尿剂和大剂量血管扩张剂。从患者实际的前、后负荷谁增高出发，选用血管扩张剂。使用时，要密切监测血压变化。对没有禁忌症的患者，要敢于在发病早期使用吗啡；对急性左心衰和支气管哮喘鉴别不清时，2005年ESC急性心力衰竭指南推荐使用β2兴奋剂，而不是氨茶碱。

     心房颤动 在复律方面，要分清控制心室率的药物和具有复律作用的药物。例如，希望通过使用西地兰来复律是不对的。在控制心室律方面，对阵发性的快速性房颤，需注意病因的鉴别诊断。注意病态窦房结综合症或甲亢等深层隐患。在具体选药时，对没有禁忌症患者，首选房室结阻滞剂，而不是西地兰。在使用西地兰来控制心室率时，首剂使用两小时后，要注意是否需要追加剂量。用利多卡因来治疗房颤合并预激综合症也是容易犯的错误，利多卡因可能加速旁道的前向传导，使房颤变为室颤。

      心房扑动 经静脉推注心律平之前，如果不注意首先使用房室结阻滞剂，结果可能因为心房率减慢，房室结隐匿性传导减少，而导致心室率反而进一步增快。

     阵发性室上性心动过速 根据2003年ACC/AHA/ESC室上速诊治指南，对于血流动力学稳定的窄ORS心动过速，首选择腺苷或ATP静脉推注。选择用ATP前，要注意患者有无支气管哮喘等禁忌症；备好除颤仪，首剂可以从6-8mg起步。

    快速室性心律失常 对室速的治疗，要结合血流动力学，基础心脏病和诱因、室速的心电图形态等个体化处理。例如，对表现为加速的室性逸搏心律的再灌注心律失常，一般无需用药处理；对左室特发性室速，首选择异搏定；对尖端扭转性室速，首选磷酸酶静脉推注，同时补钾；对室速风暴，要果断经静脉使用β阻滞剂。