心脏康复，渐行渐近（本文主要参考郭兰教授文章，《中国医学论坛报》2010.12.02） 心脏病患者应不应该参加运动训练？怎样参加运动训练？是多年来困扰我们医护人员和患者的一个难题。

         在我的记忆里，四十多年来的临床实践中，只要患者一旦发生急性心肌梗塞，即令患者卧床休息，大小便都在床上进行，绝对卧床1月后，才逐步下床运动，先室内后室外，以后除日常生活活动外，基本上不参加运动训练，这种理念一直占据主导地位。现在不同了，200多年来，人们对就冠心病患者应该静养还是运动的话题争论不休，提倡与反对运动的声音不绝于耳

        ，在这些此起彼伏的争论中，一个崭新理念——心脏康复应运而生，并且不断发展完善。

          前一百多年，以静养为主的观点占主导地位，近半个多世纪以来，以“椅子疗法”为代表的适当运动观念逐渐占了上风，1940年两位德国人建议急性心梗患者采用“椅子疗法”，即在心梗后第一天让患者坐在椅子上1-2小时，从而替代延长卧床时间的限制。该建议的生理基础在于，1-2小时坐位有助于减少下肢静脉回流，从而减少每博输出量及心脏做功。后来又证实长期卧床更易导致血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度降低、胃肠功能紊乱，泌尿道并发症和血管舒缩功能不稳定。早期步行有助于预防去适应、忧虑和抑郁，并能增加体力、改善自我形象，缩短住院时间、早日回归工作岗位。 20世纪60年代，世界卫生组织（WHO）成立了心血管病康复专家委员会，肯定了心脏康复疗法。

         20世纪70年代以后，美国公布了《心脏康复程序指南》，WHO报告确认康复是所有心脏病患者治疗的重要组成部分。我国自80年代中期起开展急性心梗及CABG（心脏冠 脉搭桥）术后康复治疗，1991年，中国康复医学会心血管病专业委员会成立。1998年，中国心梗康复治疗规程发言。以运动训练为核心，做到心脏康复。

          怎样做好运动训练，在于个体化。首先应对参加运动训练的患者进行选择：一、进行危险分层 运动试验的患者选择 •心脏事件后不久，只要患者条件允许，应进行症状或体征限制性运动试验； •急性心肌梗死（AMI）后无并发症时，7-21天进行；经皮冠脉介入术（PCI）后3-10天；冠脉旁路移植术（CABG）后14-28天，这样可以减少运动对伤口和肺功能异常的不利效应；

        •出院后6-8周再行亚极量运动试验； •部分患者的体力活动能力减弱，有必要采用修改的平板运动试验方案。在美国心脏康复和二级预防指南心血管事件危险分层，以及美国医师学会卫生及公共政策委员会提出的心血管疾病患者危险性分级方法基础上，

         中国康复医学会心血管病专业委员会结合我国资料，提出了我国主要用于心脏康复冠心病患者的危险分层法。低危患者以下每一项均符合时为低危： •运动或恢复期无症状，包括无心绞痛症状或征象（ST下移）； •无休息或运动导致的复杂性心律失常； •MI、CABG、血管成形术或支架术后无合并症，MI溶栓血管再通； •运动或恢复期血流动力学正常； •无心理障碍（抑郁、焦虑等）； •左室射血分数（LVEF）＞50%； •心功能储备≥7METs； •血肌钙蛋白尝试正常。中危患者不符合典型高危或低危时为中危： •中等强度运动（5-6.9METs）或恢复期出现包括心绞痛的症状/征象； •LVEF为40%-49%。高危患者存在以下任何一项时为高危： •低强度运动（＜5METs）或恢复期出现包括心绞痛症状/征象； •休息或运动时出现复杂性心律失常； •MI或心脏手术等合并心源性休克或心力衰竭； •猝死或心脏停搏的幸存者； •运动时血流动力学异常（特别是运动负荷增加时收缩压不升或下降，或出现心率不升）； •心理障碍严重； •LVEF＜40%； •心功能储备＜5METs； •血肌钙蛋白浓度升高。低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下进行锻炼。二、住院期间及院外康复 Ⅰ期康复（住院期） •运动禁忌证 ①必须卧床的心梗患者（如不稳定心绞痛、有心力衰竭症状与体征）；②血压不稳定（收缩压＞200mmHg，舒张压＞120mmHg)和体位性低血压，或运动诱发低血压反应；③严重房性或室性心律失常，Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞；④新发栓塞，包括体循环和肺循环；⑤合并其他心血管疾病，如夹层动脉瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和严重主动脉瓣狭窄。 •早期运动 ①住院后24-48小时可在他人帮助下进行动作练习；②病情稳定者逐日增加坐椅子的时间，从而减少血容量不足，骨骼肌失调与骨关节病变；③尽快鼓励患者自我照顾和活动。 •逐步恢复体力活动 ①进入普通病房后，鼓励患者长时间处于立位，并在他人帮助下进行步行、上下楼梯及踏车活动；②每次活动保持心率处于（静息心率＋20）次/分，若自觉劳累分级（RPE）低于14，可以延长至30分钟，每日2次；③具体做法可参考美国心脏学会推荐的急性心梗住院患者7步康复程序。 •7步康复程序中的运动建议 ①主动及被动活动卧床患者的所有肢体关节，清醒时教患者进行踝、跖关节屈伸活动，每小时1次；自行进餐时将腿垂于床边；应用床旁便桶；坐椅子15分钟，每日1-2次。②坐于床边主动活动所有肢体关节，坐椅子15-30分钟，每日2-3次。③热身运动（2METs）；伸臀运动，随时坐椅子；坐轮椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。④活动关节、体操（2.5METs);中等速度步行22.88m并返回。⑤活动关节、体操（3METs）；试登几级台阶，步行91.5m，每日2次。⑥继续上述活动，下半层楼（坐电梯返回），步行152.5m，每日2次。⑦继续上述活动，下一层楼（坐电梯返回），步行152.5m，每日2次。 Ⅱ期康复（院外恢复初期） •运动处方的制定及调整 此期要求指导患者正确实施运动康复程序，建议其至有专业康复医疗设备的医院进行运动，并遵循个体化的运动处方。运动处方包括运动频率（F）、强度（I）、时间（T）和方式（M），应根据患者的兴趣、需要及健康状态来制定。运动强度是运动处方定量化与科学性的核心，也是康复效果与安全的关键，可以用最大摄氧量（VO2max）、心率、代谢当量和RPE等表示。此外，应根据运动试验结果（如静息心率、最大心率、血压和心电图、病变程度、左心功能等级和症状），并参照运动训练方案实施过程中患者对训练的反应，以及再评定的结果，不断对运动处方进行修订。 •运动训练课的内容 ①热身运动（10分钟）：内容为伸展运动和柔软体操，应防止骨关节损伤，并逐步加快心率；②体力运动（30-40分钟）：开始最好进行有氧运动，如步行、慢跑、自行车或游泳；③放松（10分钟）：内容为伸展运动和柔软体操。 •注意事项 ①突然中断中、高强度的运动可诱发室性心律失常；②训练计划后期可以同时加强上肢和下肢的肌力运动，如抗阻训练。 Ⅲ期康复（恢复中期） •运动康复的内容 ①此期要求增加心功能容量，运动强度以50%-70%VO2max或60%-80%的最大心率（220-年龄），RPE达13为宜。②运动类型仍以等张运动为主，可选择性地增加等长运动以改善肌力和耐力，也可参加非竞技性比赛活动。③间断进行心电图监测，若心功能储备＞9METs且无异常者，无需进行心电图监测。④第6个月进行限制症状性多级运动试验（SLGXT）。⑤心梗1年后，若心功能储备＞8METs，可选择性参加体育竞赛。⑥每周热量消耗至少1000大卡。⑦每年进行1次医疗评估，包括亚极量多级运动试验（SGXT）在内。 Ⅳ期康复（维持期） •一般无需监护，坚持合理的生活方式，维持已达到的心功能储备（≥5METs）。