孙宁玲教授谈：从高血压的研究看心血管的治疗策略_北京大学人民医院_孙宁玲_心血管网

        孙宁玲教授不但课讲得好，文章也写得好。将这篇文章推荐给大家共享。-

 关键词：孙宁玲 高血压 心血管疾病 降压治疗 联合用药

      高血压作为一种不断进展的心血管综合征,日益被人们所关注. 几十年来高血压的研究从单因素研究到分子生物学研究，从单纯的血压控制到危险因素的综合控制，药物治疗从单药治疗过渡到联合治疗，血压目标从70年代血压降至160/95mmHg以下到血压控制到140/90mmHg以下，继而循证医学又证实高危的高血压患者（冠心病，糖尿病，肾病以及脑卒中的高血压患者）血压应低于130/80 mmHg。尽管我国的高血压患病率在逐年的增高，血压的治疗率及控制率仍很低。但各种研究仍在继续，这些研究推动了心血管疾病的治疗进展。

一、高血压流行病学研究促进心血管病了从治疗到预防的过程 据APCSC(Asia pacific Studies Collaboration)研究结果：整个亚太地区的心血管死亡中66%归因于高血压.2005年WHO文告指出:中,低收入国家,慢性病很快超过急性病.今后研究应针对高血压日益增长的问题,例:新的以及传统的危险因子的干预. 在中国是世界盐摄入最高的国家之一,他们建议应采用必要的手段设法限制食物的用盐,这将有助于减少高血压的发生. 儿童高血压需要预防和治疗吗？美国的流行病学证实了这个问题。美国休士顿对9个学校中6700名儿童进行血压的3次筛查及随访,并将第一次筛查出儿童及青少年的血压分为3组,结果发现: 81.1%的儿童开始血压正常, 3次筛查完毕后3.2%的儿童属高血压，此队列中15.7%属高血压前期,并与BMI呈正相关。研究者指出，有20%的青少年处于高血压危险之中。有>15%儿童属于高血压前期范围,是令人担心的。因此建议对筛查出的儿童高血压的采取相应的干预措施,主要为改变生活方式的治疗. 提出以预防重于治疗。

二、高血压的研究从对心血管事件《终末终点》的关注转移到对《中间终点》的重视，更强调亚临床器官损害的早期评估 几十年来高血压长期治疗的效应靶点是看降低多少心脑血管事件的《终末终点》。随着循证医学证据的推出，人们越来越看中有效的血压治疗能够预防多少个心脑血管病事件的发生，而延缓心脑血管事件的关键是早期评估靶器官损害，早期治疗。2007年ESC/ESH公布的新的高血压指南中更加强调危险分层，以及亚临床靶器官损害评估的重要性。目前认为对中间终点的早期识别及干预有助于减少终末性心脑血管病的进展。 1、动脉结构和功能损伤的评价：在亚临床靶器官损害中更关注的是血管靶器官损害，其中指出：颈-股动脉传播速度（cfPWV）>12m/s作为大动脉僵硬度增加及异常的指标，踝-臂指数（ABI ）< 0.9 作为周围小动脉受损、狭窄以及闭塞的指标，颈动脉内中膜厚度（IMT） > 0.9 mm 作为颈动脉硬化及斑块血管损害的重要指标。在2007年ESC会议上公布的get-ABI临床试验提供了将踝-臂指数作为高血压筛查评价心脑血管终点的信息。研究结果发现有症状性的PAD的全因死亡为24%，无症状PAD患者全因死亡也能达19%，无症状的PAD病人死亡的相对风险HR为1.6,有症状性PAD的HR为1.8。对此研究者建议：>70岁的病人，有心血管危险因子的50~69岁的病人，有用力时腿部有症状的病人以及10年CVD风险10~20%的患者均要筛查ABI。 2、肾功能损害的评估:尽管长期以来对高血压肾功能损害程度的指标常常以血肌苷的异常和测定GFR来评价，近年来更多地关注蛋白尿对患者的预后，目前不断的有国际临床试验提供高血压患者微量白蛋白尿与肾脏损害关系的报告，有效降压可以改善微量白蛋白尿，对肾脏具有保护作用。而估算的eGFR具有计算简单、功能判断准确的特点，对此评估肾脏早期损害是今后高血压诊断评估的重要环节。

三、高危有合并症的高血压患者血压目标值更低 长期以来高血压的治疗阈值一直定义在≧140/90 mmHg，目标血压为< 140/90 mmHg为准,2003年ESC/ESH指南，2005年中国指南均采用这种定义，近期公布的ADVANC研究(糖尿病)；INVEST研究、CAMELOT研究（冠心病）；PROGRESS研究（脑卒中）以及IDNT研究（肾病）均证实糖尿病、冠心病、脑卒中以及肾病的高血压患者血压控制到<130/80 mmHg会获得更大的益处。尽管这些患者血压达到这种标准有些困难，常常需要2种或3种以上的药物，但从试验结果上来看，能够降得低一些血压，这些患者所获得益处会更大一些。关键是需要全面评估患者个体血液动力学变化、神经体液变化以及器官的功能状态，选择最佳的治疗方案。四、对心血管患者神经内分泌以及肾素血管紧张素的研究推动了新的高血压药物的开发以及更针对性治疗。 80年代及90年代至今对交感神经及肾素血管紧张素系统的研究使人们更清醒的认识到，组织器官的损伤有RAAS激活，降低RAAS的循环中及组织中的活性有利于器官的保护和延缓器官损害的进展。因此从早期的普利类药（ACEI）研发及使用，到近期沙坦类药物(ARB)的开发和使用以及循证医学证据的推出都进一步证明，不论是ACEI或者是ARB确实在心脏、肾脏以及脑血管方面具有一定的保护作用，但其保护的特性一定要在充分的降压的基础上实现。尽管许多研究者希望看到ACEI与ARB之间在器官保护上区别，但至今所见到的这种差别是微弱的，因为不同的人群、不同的疾病、不同的血压水平在服药上获益是不同的，而ACEI或ARB只有在与其他药物（利尿剂、CCB）联合时才能更好发挥降压效应，对有合并症的高血压患者才能显示出应有作用。

     鉴于此，新的优化降压方案的复方（ARB+利尿剂的复方）（ARB+CCB的复方）不断的推出使得临床高血压治疗取得更好的临床效果（降压疗效好、依从性高）。五、高血压疫苗的研制以临床试验为高血压治疗提供了新途径 高血压具有免疫特性，而肾素血管紧张素的高活性在高血压的发病过程中又具有重要的地位，据此研究人员Nussberger等研发了一种针对血管紧张素Ⅱ的高血压疫苗（疫苗CYT006-AngQb），疫苗能够产生持久的降压效应，而不会导致谷峰现象，而且每年仅需注射数次。能够显著降低清晨与日间血压。

已解决目前高血压治疗方面迄今仍有两个尚未解决的问题，

      一是患者的依从性，二是清晨高血压。此项研究已进入IIa阶段，从目前的临床结果可以看到： 高剂量组第一次注射后14周时的血压变化。 可以看到8:00 AM时的血压降幅最为显著，为25/13 mmHg。 从初步的研究结果显示： 1.CYT006-AngQb治疗是安全的，且耐受性良好；2. CYT006-AngQb治疗可诱导产生持久的抗体反应，其清除半衰期约为4个月；3.用300 mg CYT006-AngQb进行治疗可显著降低日间动态血压；4.能够显著降低清晨血压，而大多数不良心血管事件发生在此时段；5.未来的研究将采用最先进的剂型和治疗方案以充分开发这一很有希望的候选疫苗的潜能。 目前，高血压治疗更趋势于简化、优化、个体化及多元化。

高血压治疗的好处主要来自于降低血压本身，因此有效的降压是最重要的。由于高血压治疗需要长期，因此简化治疗的保证患者依从性提高的关键，固定复方制剂通常有药物配伍、剂量较低，服用方便，耐受性好的优势，有利于患者的长期简单治疗。对高危的高血压患者常需要联合治疗，而优化的联合方案在高血治疗改善预后上起着重要的作用，CCB+ACEI的ASCOT研究，ACEI+利尿剂的ADVANCE研究，ARB+CCB的NICE研究均证实优化降压方案有利于血压的进一步达标，更有利于高危高血压患者临床终点事件的降低。因此优化的降压方案选择对高危的高血压患者的治疗具有重要的意义。高血压在伴有心、脑、肾的合并症时血压不仅难以控制还有控制不良所致的相应脏器损伤的特点，使得血压控制更为复杂，因此高血压患者的血压需要个体化及多元化的良好控制。

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