高龄老年人高血压的诊治进展成都市第一人民医院 心内科主任医师 朱轼
摘要：高龄老年人又称老老年人群，简称Super olderly，参考文献中常用老老年称呼，是年龄≥80岁以上的人群。高龄老年人高血压人群是高血压患者中的一个特殊群体。与年轻患者相比，高龄老年高血压患者发生心血管疾病的风险更高。
现综述高龄老年高血压的最新认识及其研究进展，包括其概念、特点、循证医学及其干预措施。 高血压病是一种常见的心血管危险因素，其发病率随着年龄增长而增加。随着我国经济不断发展，人均寿命不断延长，人口老龄化趋势明显加快，我国现有高龄老人（≥80岁）1 200多万，占老年人（≥60岁）的10%。与年轻高血压患者相比，高龄高血压患者发生心脑血管事件的风险更高，是其致残、致死的重要原因。
1. 高龄老年高血压的概念世界卫生组织（world health organization，WHO）新通用标准规定：75~89岁称为老年人，≥80岁称为高龄老年人（Super olderly）。 50岁以上成人，SBP≥140 mm Hg是比DBP更为重要的心血管疾病危险因素，JNC-7在治疗目标中阐述：多数高血压患者特别是50岁以上患者，SBP达标时，DBP也会达标，治疗重点应放在SBP达标上。 2. 高龄老年高血压的特点
2.1 患病率高高龄老年人中高血压患病率为76.1%。常见原因：（1）老年人味觉功能减退，喜食高钠食物；（2）老年患者动脉硬化，血管弹性差；（3）老年人腹部脂肪堆积、向心性肥胖，易患高血压；（4）老年人存在胰岛素抵抗及继发性高胰岛素血症；（5）老年人的交感神经活动性高，血中肾上腺素水平较高，不易代谢。 2.2 纯收缩期高血压（ISH）多见流行病学研究证实，50%的老年高血压为ISH[4]，而高龄老年高血压患者中的ISH比例更高，中国老年收缩期高血压临床试验（systlic hypertension in China，Syst-China）研究显示，≥80岁组ISH占19%[5]。更多研究显示，老年SBP升高是独立的心血管危险因素，随着年龄增加，SBP增加更为明显，成为靶器官损害性、血压难降的重要原因。
2.3 血压波动明显高血压易受活动、季节的影响，表现为：（1）一天之内，活动时血压较高、安静时较低，血压波动较大，易发生体位性低血压；（2）一年之内，冬季偏高、夏季偏低，这种季节性波动常导致血压不易控制。
2.4 脉压增大其机制可能与高龄老年患者动脉硬化、血管压力感受器的敏感性减退、血压调节功能下降有关；另外，高龄老年高血压患者长期血压高引起心肌超负荷，造成心脏扩大或主动脉瓣关闭不全亦可致脉压增高。
2.5 中心动脉压较高
2.6 假性高血压多见通过肱动脉压明显高于下肢动脉压力、或肱动脉已被血压计袖带压瘪而仍可触及桡动脉搏动，以判断是否为假性高血压。
2.7 伴随的危险因素及合并症多高龄本身就是心血管疾病危险因素，其伴随的危险因素还有糖尿病、高脂血症、代谢综合征及运动缺乏等。高龄老年高血压患者的病史较长，且其肝肾等重要器官功能减退，更易出现心、脑、肾并发症，如左室肥厚、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、老年性痴呆、肾功能不全等。
3. 高龄老年高血压的循证医学
3.1 老年收缩期高血压研究（SHEP研究）老年收缩期高血压患者，使用利尿剂和β阻滞剂阶梯疗法长期治疗，可减少脑卒中及心血管事件的发生率[15]。SHEP研究在结束后进行了开放性随访，平均随访14.3年，心血管死亡率在氢氯噻嗪组为19%、安慰剂组为22%。
3.2 欧洲纯收缩期高血压研究及中国纯收缩期高血压研究（Syst-Eur及Syst-China研究）
Syst-Eur（Systlic Hypertension in Europe）试验入选了4 695例老年（≥60岁）高血压患者，随机分为对照组（70.2±6.7）岁、降压治疗组（70.3±6.7）岁，降压治疗组给予尼群地平组（10~40 mg/d），如未达标合用依那普利组（5~20 mg/d）或氢氯噻嗪12.5~25 mg/d。随访2年后，降压治疗组的血压下降13/2 mm Hg，降压治疗明显减少对心血管事件的发生率。与对照组相比，降压治疗组患者的脑卒中下降42%（P＝0.003），同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。Syst-China与Syst-Eur研究得出相似的结果。
3.3 老老年高血压研究（HYVET研究）我院心研室有幸参加了这一研究，是中国地区的观察点之一，该项研究是针对老老年人高血压有无降压必要的研究。HYVET（Hypertension in the Very Elderly Trial）是迄今唯一一项针对高龄老年高血压患者的大规模前瞻性、随机双盲、安慰剂对照临床试验，共入选3 845例高龄老年高血压患者，随机分为药物（吲哒帕胺缓释片1.5 mg/d，必要时加用培哚普利2~4 mg/d）治疗组与安慰剂组。主要终点为致死性或非致死性脑卒中事件发生率，次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、脑卒中死亡率以及骨折发生率。 HYVET最终研究结果显示：对高龄老年高血压患者进行降压干预可使总死亡率降低21%，脑卒中降低30%，致命的脑卒中率显著降低39%，致死性和非致死性心力衰竭降低64%，心血管事件发生率降低34%。该研究结果为高龄老年高血压的理想治疗和高血压指南更新提供了充分而有力证据。
4. 高龄老年高血压的干预
高龄老年高血压的发病率、致残率、致死率高，其干预引起了临床工作者的极大关注，目前尚无任何证据可否定高龄老年高血压人群的降压治疗。
4.1 高龄老年高血压干预目标高龄老年高血压患者经过有效降压治疗，可显著减少心脑血管并发症的发生率和病死率。2007年ESC/ESH指南中，提出对老年高血压患者应控制低于140/90 mm Hg，如能耐受应降至更低。
4.2 非药物治疗通常高龄老年高血压患者对食盐敏感性较高，故减盐疗法多有效，钾的降压效果对高食盐摄取者更为明显，一般推荐采取DASH饮食（Dietary Approaches to stop Hypertension），即增加蔬菜和水果的摄取量、减少总脂肪量和含饱和脂肪酸或脂肪成分较多的乳制品量饮食。干预组血压下降且与对照组相比差异有显著性，该实验证实了减轻体重和限钠盐摄入可使老年人群血压下降且差异具有显著性。 4.3 药物治疗
4.3.1 高龄老年高血压的用药原则：高龄高血压患者的脏器功能减退、自主神经功能低下，因此药物治疗更应注意：（1）降压药物从小剂量开始，密切观察降压幅度和不良反应；（2）为有效控制血压、减少不良反应，常需2种以上的药物小剂量联用；（3）避免药物对合并的其它疾病（慢性支气管炎、慢性风湿病、糖尿病、肥胖、抑郁、认知功能障碍、胃肠道疾病等）的不良影响，并注意合并用药情况；（4）治疗方案尽可能简化、个体化，更推荐长效药物，以利于平稳降压并减少服药次数，提高治疗顺应性；（5）注意药物对夜间血压的影响，以免夜间血压过低致脑血栓形成；（6）高龄老年合并疾病种类多，服用药物种类较多，需注意不同药物之间的反应。
4.3.2 高龄老年高血压患者药物选择：老年高血压多属于盐敏感性高血压，且神经内分泌功能低下，其降压药的选用与常人不同。（1） SHEP、Syst-Eur、Syst-China等研究结果表明，利尿剂和长效钙拮抗剂作为老年高血压患者的一线用药具有很强证据。（2） Scope研究结果也证实，沙坦类降压药物与利尿剂相比，其降压作用无显著性差异，但沙坦药物组致死性和非致死性脑卒中危险下降42%。可能因为沙坦类药物抑制了大动脉壁胶原纤维合成，而改善大动脉壁僵硬度，使动脉顺应性增加。因此，沙坦类药物也应作为高龄老人降压治疗的一线考虑用药。（3）一些研究表明，长效硝酸酯类药物对老年收缩期高血压患者可显著降低SBP、减小脉压，对DBP影响与安慰剂相似。其可能机理是硝酸酯药扩张了大动脉内径改善大动脉弹性，动脉顺应性增加，同时硝酸酯类作为一氧化氮供体改善内皮功能。
在选择降压药物时，还应注意其合并症：合并冠心病稳定型心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）；合并急性冠脉综合征时多选用β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后选用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂；轻度心力衰竭时选用ACEI和β阻滞剂，伴有症状较重的心力衰竭时将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用；另为延缓糖尿病或非糖尿病的肾功能不全，首选ACEI或ARB。欧美等多项研究证明了以利尿剂为基础的降压药并未对智力或抑郁有不良影响，故而明确了老年人降压治疗的安全性。另有研究显示，钙拮抗剂、ACEI、部分沙坦类可良好地维持并改善老年高血压患者的生活质量，未发现不良影响。
4.3.3 降压治疗中的注意事项：对高龄老年患者降压治疗中，还应注意：（1）高龄老年患者的肝肾功能明显减退，在降压治疗中，适时调整给药剂量。（2）常合并动脉硬化、对血压下降的敏感性高，容易出现心脑供血不足，因此降压不宜过快，并仔细观察血压变化。（3）高龄患者记忆力差，易于遗忘，给药时应简化治疗方案，最好选用长效制剂或固定复方制剂。（4）用药过程中，还应密切观察电解质变化，并注意补充钾、钙等。
5. 展望总之，高龄老年高血压患者发生心脑血管疾病的风险较高。提高对高龄老年高血压患者的认识，并通过适当的非药物和药物进行干预，对于提高其生活质量和延长寿命，有着重要意义。当然，对高龄老年高血压的合理评价和最恰当的干预方式还有待进一步研究。
主要内容参考：南京医科大学第一附属医院心内科 钟海兰 陈秀梅 卢新政《高龄老年高血压的研究进展》《心血管病进展》2009年第30卷第1期58-61页 | 
