反复出现恶心、呕吐、乏力、低钠、低钾血症
成都市第一人民医院
朱轼 阮蕾 刘敏 王文雁△ 田浩明※ 陈世富 张静 秦方
病员张××，男，69岁，离休干部，因发现血压高20余年，反复心悸、胸闷2年，伴呕吐3天，于03年3月入院。病员于20余年前体检发现血压高，血压波动于140-160/80-90mmHg，诊断为“高血压”，长期口服络活喜，血压可控制于120-140/70mmHg，入院前2年又出现胸闷、心前区压榨感，休息，活动均可出现，每次持续10多分钟，查血脂高，作心电图，心脏彩多等检查，诊断为“高血压、冠心病、不稳定心绞痛”，予依姆多，络活喜，安搏维等治疗，仍反复胸闷，多次住院，经对症处理，可以缓解。入院前3天，不明原因出现恶心，食欲差，呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，伴剑下隐痛不适，无畏寒，发热，腹泻，并述精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。既往史，个人史无特殊，入院后查体，T36℃，P64次/分，R：16次/分，BP：126/76mmHg，神清步入病房，自动体位，老年慢性病容，呼吸平稳，语息低微，皮肤巩膜无黄染，皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，光敏，唇无发绀，颈无抗力，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，气管居中，甲状腺未扪及，胸廓对称双肺呼吸动度一致，叩呈清音，呼吸音清晰未闻及干湿罗音，心浊音界无明显扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹丰满软，肝脾肋下未及全腹无压痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征阴性，实验室检查，白细胞8.3*109/L,分类LY47.2％，MO9.2％，GR43.6％，红细胞4.52*1012/L,HGB147g/L，血小板29*1010/L,尿常规：糖（-），胆红素（-）酮体（-），比重1.010，PH值7.5，蛋白（-）尿胆元0.2EU/dl，硝酸盐(-)，红细胞（-），上皮细胞（-），大便常规：未见异常，血气PH7.526，Na＋113.4mmol/L，K＋2.59 mmol/L，CL-74.8 mmol/L，Ca++1.09mmol/L，Mg++0.82 mmol/L，渗透压（Osm）230mOsm/Kg，Urea1.18 mmol/L，Cr67.3umol/L，空腹血糖7.42mmol/L，UA168umol/L，TG1.40 mmol/L，TCH5.54 mmol/L，HDL-C1.64 mmol/L，LDL-C3.62 mmol/L，CRP15.25mg/L,数字化胃肠钡餐：慢性胃窦炎，心电图：窦性心律，电轴不偏，顺钟转位，低血钾，诊断：原发性高血压，I级，极高危，冠心病，心绞痛，慢性胃炎，酸碱失衡，电解质代谢紊乱，高脂血症，给予对症处理，静脉补钾，高渗氯化钠液，口服氯化钾缓释片，经对症处理，电解质紊乱情况逐日好转，恶心、呕吐明显减轻。为寻找电解质紊乱原因，又作甲状腺激素测定，TT3 1.06nmol/L，TT4 55.0nmol/L，FT3 2.22pmol/L，FT4 5.13 pmol/L，THS5.520 MIU/L，头颅CT检查，脑实质内未见异常密度影，各脑室，脑池及脑沟未见明确异常，脑中线结构居中，结论：颅内未见确切异常，于住院13天后好转出院，出院诊断如上，增加低T3T4综合征。
出院半月间，病员又因不明原因恶心2天，伴呕吐半天再次入院，入院查体与上次无甚差别仍是神差，表情淡漠，立即作血气分析，酸碱度（PH）7.440，PCO2 4.1Kpa, PO2 10.5Kpa, HCT 39%,Na+119.5mmol/L,K＋3.31mmol/L，CL-88.0mmol/L，Ca++1.15mmol/L，血糖5.97mmol/L，乳酸1.23mmol/L，Urea2.13mmol/L，Cr66.6umol/L，渗透压（Osm）239mOsm/Kg，考虑电解质紊乱，低钠血症，立即给予纠正，3％NaCl液输入，补钾。复查肝功能及相应生化：
TBIL16.4umol/L，DBIL5.4umol/L，TP80.5G/L，ALB47.8G/L, CLOB32.7G/L, A/G1.5, APOA1 1.12G/L，UA165umol/L，ACT56U/L，AST69U/L，GGT487U/L，LDH173U/L，CK159U/L，HBDH130U/L，ACP142，总胆汁酸TBA33.3umol/L，CRP11.96mg/L,尿电解质测定Na+100.4mmol/L（130.5-217.5mmol/L）,K＋17.4mmol/L（51.2-102.5mmol/L），CL-114.2mmol/L（282.1-423mmol/L）, Ca++0.77mmol/L, nCa++ 0.66mmol/L（2.5-7.5mmol/L），24h尿量2400ml。
讨论：朱轼医师，今年病人不明原因的发生恶心，呕吐，乏力三次，两次住院，对其呕吐原因，考虑为老年人低血钾症所致，因为用胃肠疾病、肝、胆疾病难于解释呕吐原因，病员曾作胃镜发现慢性胃窦炎，肝功检查仅GGT487U/L，腹部B超未见肝、胆明确病变，消化道病患引起呕吐的可能性小，考虑是低钾低钠血症引起呕吐的可能性大，又是什么原因反复引起低钾低钠血症，摄入不足是其原因之一，但病人家属反映，病员饮食与往常并无差异，也未刻意节食，摄入不足不予考虑，那么就是排出增多，病人无腹泻，发病前无剧烈呕吐，消化道疾患引起丢失的过多可能性小。考虑肾脏，最大的可能性就是肾小管性酸中毒（I、II、III型），造成钾的丢失，追问不出肾脏病病史及临床表现，肾功及尿常规检查均为正常，血电解质多次复查未见血CL-增高，常伴Na+、K＋呈降低情况，PH值7.35-7.45间，故可排除肾小管性酸中毒，失钠肾病等疾患。造成低血钾、低血钠症的另一个原因是肌体保钠保钾的能力下降，考虑抗利尿激素水平低下，醛固酮，肾上腺皮质激素水平紊乱，加之，病人多次复查T3、T4低，TSH也低，是否有中枢性即垂体性的激素分泌不足，造成水盐电解质代谢紊乱，尽管作了CT，头颅未发现异常，建议作MRI，进一步了解垂体病变部位情况。
朱轼病例.doc |
