高血压诊治的新认识

成都市第一人民医院 朱轼 主任医师

 一， 欧美高血压指南与我国高血压指南的基本思想是一致的 1）以JNC 7为代表的欧美指南提出了许多崭新的观念 50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素；血压应降至140/90以下，糖尿病或慢性肾病患者血压应降至130/80mmHg以下；如果血压高于目标血压水平20/10mmHg，起始即应考虑使用2种抗高血压药物； 高血压前期 SBP/DBP为120-129/80-89mmHg，应改善生活方式以预防CVD，我国2005年版《中国高血压防治指南》，将此段血压列为正常高值。正常血压SBP/DBP<120/80mmHg 2）积极控制血压，强力控制心血管危险因素，预防和治疗合并症控制血压控制危险因素是手段，保护靶器官，提高患者的生存率是目的强调降压与靶器官保护并举，二者必须兼顾，缺一不可，05年中国指南明确指出：“这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症和糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更多，治疗这些危险因素的力度应越大。”

二，三大高血压指南一致推荐RAS系统阻滞剂（ACEI和ARB）作为重要的一线治疗用药RAS系统阻滞剂（ACEI和ARB）在降压的同时还提供了良好的靶器官保护作用，兼顾降压与靶器官保护两大治疗目的。 1） RAS系统阻滞剂的心血管保护及改善糖代谢机制 RAS系统在心血管事件链中扮演重要角色危险因素→氧化应激→内皮功能损害及血管平滑肌的活化→ACE的激活，Ang II↑→RAS激化→NO↓→各级炎症因子激活，血小板活化及几茶酚胺释放，全身组织发生病理改变→心、脑、肾、血管等靶器官受累→心血管事件发生

2.)RAS系统阻滞剂（ACEI和ARB）可以全方位、多环节地阻断心血管事件链，保护靶器官安全高血压常合并糖尿病，RAS系统阻滞剂（ACEI和ARB），可提高胰岛素敏感性，改善糖代谢，JNC 7指南中ACEI的应用指针囊括了所有六大强制性适应症（心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病及预防卒中复发），ARB也被推荐用于伴有心力衰竭、糖尿病及慢性肾病的高血压患者。南方医科大学南方医院侯凡凡教授等，通过3年前瞻性随机对照研究，证实血管紧张素转换酶抑制剂——苯那普利对血清肌酐水平在3.0-5.0mg/dL的第IV期非糖尿病晚期慢性肾病患者具有明显肾脏保护作用。

 三， 英国指南引发β受体阻滞剂之争 2006年英国高血压指南NICE将β受体阻滞剂由一线治疗降至四线，由此引出了国内外学者对β受体阻滞剂临床应用的讨论。英国NICE指南中β受体阻滞剂应用要点，不再作为高血压首选治疗用药，可考虑用于不能耐受ACEI和ARB的年轻患者，妊娠妇女以及有交感神经活性增强证据的高血压患者。如需加用第2种药物，应选择CCB而不是噻嗪类利尿剂，以降低患者新发糖尿病的危险。替换药物时必需逐步减量。如患者有强制适应症（伴发有症状的心绞痛或有心肌梗死病史等），则通常不必更换其他药物。对NICE的观点，国内多数学者认为，β受体阻滞剂在抗高血压药物中的地位是不可替代的，现在不是讨论β受体阻滞剂用不用的问题，而是如何用，怎样更好的联合用药，优化用药方案。合并稳定性冠心病：β受体阻滞剂联合CCB为较佳方案。合并代谢综合症：ACEI或ARB联合CCB方案较好。合并心衰：ACEI联合β受体阻滞剂及利尿剂有利心衰控制，如血压控制不好，加用CCB 老年患者：CCB联合利尿剂方案较好。

 四， 正确对待正常高值血压（120-139/80-89mmHg）的处理，正常高值血压是近2年提出来的问题，引起人们的关注，即使是年轻人正常高值血压亦可损害心脏。美国康奈尔大学Weill医学院Drukteinis医师等近日完成的一项研究表明，在年青人中即使是处于正常高值血压阶段，小幅度的血压升高也与亚临床心血管疾病相关，包括左心室肥厚和动脉硬度增加。1940名年龄在14-39岁参试者，294例参试者患者高血压（16％），675例（35％）处于正常高值血压阶段。经变量校正后，与血压正常者相比，高血压和正常高值者左心室肥厚的发生率分别增高3倍和2倍，左心室壁厚度（0.83cm、0.78cm对0.72cm），左心室质量（182g、161g对137g）及相对室壁厚度（0.30cm、0.29cm对0.28cm）均较大（P均<0.001）。高血压和正常高值血压还与较高的平均脉搏压力/每搏指数和总外周阻力指数相关（P均<0.001）。美国的TROPHY研究揭示了一个重要现象：即从正常高值血压进展到高血压的比例很高。

 对此人们认识到： 1）高血压往往与其他心血管危险因素并存。正常高值血压患者如合并重要的靶器官损害或相关疾病，需积极接受治疗。

 2） 合并糖尿病的正常高值血压患者，按照糖尿病患者的血压达标要求（血压<130/80mmHg）是需要药物治疗的，但应当在严格的生活方式干预前提下慎重地开展药物治疗。

 3） 年轻的正常高值血压患者应当积极进行生活方式干预，只有通过动态血压或多次诊室（家中）血压测量明确血压确实增高，并确定患者生活方式改善无效时方可考虑进行适当的药物治疗。

 4） 生活方式干预应作为此类人群的主导预防方式，强化公众预防意识及提供生活方式的最佳方案仍然是我们的任务。对待正常高值血压，我们应当慎重地思考及审视对此类患者的治疗策略。

 五， 注意抗高血压药物之间及抗高血压药与其他药物合用的药物互相作用近年来报道了多例，尤其是老年患者服用抗结核药时又服心血管药物发生血压回升的现象及其他不良反应。老年心血管病患者中，由于逐渐发生多脏器损害或伴多种疾病，因此多药连用是不可避免的。然而，老年人心血管病患者正是发生药物相互作用的高危人群。药物代谢主要靠肝脏微粒中的多种酶系，其中最重要的是细胞色素P450混合功能氧化酶系统，简称药酶。药酶除了可使少数前体药物（prodrug）代谢后生成具有活性的代谢产物外，还可使绝大多数药物的作用减弱或消失，其中最重要是CYP3A4亚族，约占全部药物的50％。利福平是一类强效、广泛、特异的同工酶诱导剂，包括CYP1A2、CYP2C和CYP3A4，因此可使多种药物的血药浓度降低，作用减弱，如维拉帕米、华法林、奎尼丁、茶碱、磺脲类降糖药，影响较小的有普罗帕酮、氟伐他汀、ACEI、地高辛、地尔硫卓。照理，应增加这些药物的适当剂量，以维持有效血浓度。实际上，当患者必须使用一种药酶诱导剂（如利福平）时，比增加连用药物（酶底物，如硝苯地平）的剂量更有效的方法是：换用一种发生代谢性相互作用可能性小的药物（如氨氯地平），

其优点是：1）可以避免当酶活性被诱导增高的程度不详时，常因很难确定剂量调整幅度而进行治疗药物监测（TDM）；2）突然停用诱导剂时，联用药物（酶底物）剂量必须进行相应的调整，使用代谢性相互作用小的药物可避免发生停药敏化。